作者：光明日报记者 金振娅 詹媛
编者按
新年伊始，虽然多个省份流感疫情已连续两周多呈下降趋势，但持续三个多月的流感疫情让很多儿童医院和综合医院儿科超负荷运转。孩子高烧不退，医院候诊时间往往长达数个小时，家长们内心的焦灼可想而知。
根据我国医改制度设计，承担2.26亿儿童诊治的不仅仅是11.8万名儿科医生，家门口的全科医生也可以对感冒发烧等常见病进行诊治，但基层医疗机构却在这次肆虐的流感面前暴露出了短板。
沈阳中国医科大学附属盛京医院内一名患流感的儿童在输液。陈鸿博摄 光明图片/视觉中国
1.基层医务人员知识更新相对滞后
家住北京市东城区的郭女士2017年做了妈妈，起初对基层医疗机构并无多少了解。但在孩子满月时，所属社区保健科的工作人员来家里探视，提醒她要记得给孩子每天服用钙剂。这让郭女士对基层医护人员的水平产生了质疑，因为之前在孕期她了解到，国家卫计委等权威机构明确表示发育正常的婴幼儿不需要额外补钙。
这一幕在基层普遍存在，对于是否应该补钙、是否可以通过扎指血查微量元素、如何区分病毒性感冒和细菌性感冒的治疗等家长关心的问题，有些基层医务人员知识更新明显滞后，往往给出似是而非的答案，严重地影响了基层医务人员在家长心目中的形象。而这些，也直接地影响到家长对基层医疗机构的信任感。
在福建省妇幼保健院，儿科医生陈攸涛（左）在为患儿听诊。新华社发
在北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，每位医生每天的接诊量都在七八十人。“遇到感冒这类常见病和高血压、糖尿病等慢性病，周边社区的居民一般都会选择来我们这里。”该社区卫生服务中心主任吴浩说，“但近期爆发流感，在儿童专科医院患者爆满的情况下，也很少有家长带孩子来社区中心就诊。”
远在千里之外的贵州遵义新蒲新区的虾子镇中心卫生院，也遇到了相似的情况。“卫生院是按二级医院的架构来办院的，设有专门的儿科，但平时附近居民带孩子来这里就诊的并不多。”该中心卫生院院长王平说。
据统计，全国共有93.3万个基层医疗卫生机构。上述社区中心医院的诊疗水平已位于全国基层医疗机构前列，仍无法吸引患儿“下沉”到基层。
相关专家介绍，基层仍是我国医疗卫生事业发展的短板，而基层人才队伍依然是短板中的短板。从质量上看，基层临床医生中具有本科及以上学历的不到40%，农村基层就更低一些，且多数没有接受过严格的住院医师规范化培训。这与居民健康需求相比仍有较大差距。
2.诸多约束限制基层医疗机构的儿科诊疗
“我们专门派过两个医生去北京大学医学院进修儿科，但最终还是做不起来。”个中原因，吴浩分析，首先是政策限制。据他介绍，我国从非典时期开始，形成了一套行之有效的流行病防疫措施——按照相关规定，发烧38摄氏度以上就要去专门的发热门诊就诊，这项措施曾强有力地防止了成年人流行疾病的传播。然而恰恰也是这一条规定，让社区医院无法接诊大部分的儿童常见病。
浙江宁波妇儿医院内，王天波医生在为一名患儿做检查。张培坚摄 光明图片/视觉中国
“儿童发生感冒等常见病，大多数时候可能伴有发烧的症状，这是大家都知道的常识。”吴浩说，但社区医院并没有发热门诊，如此一来，大多数时候只能将小患者“拒之门外”，让他们去上级医院就诊。
不仅如此，根据我国基本药物制度的相关规定，基层能够提供的药品非常有限，王平介绍说，一来二去，家长也就不带孩子来基层看病了，这也在很大程度上限制了基层儿科的发展。
王平建议取消基本药物制度对基层的限制，使其可以与二级或三级医院一样，进行药品网上采购，并对患者实行零差价政策，同时适当限定高价药处方并接受上级主管部门监管，这对基层医院吸引患儿家长是非常有效的。
与此同时，吴浩还表示，在相关政策规范上，对于基层接诊儿童，没有必要在建设标准化儿科诊疗室、统一人员配置和培训等方面设置过高门槛，实行“一刀切”。“基层医疗机构一天可能只接诊几个患儿，现有设备和人员足够为儿童看病，不必过多强调是否有专门的儿科医生。”在他看来，在这方面要求太高，反而会使更多基层医疗机构由于不达标而放弃开展儿科诊疗。
3.缺乏政策激励使发展儿科诊疗动力不足
随着全面二孩政策的实施，本已紧缺的儿科医疗资源更加捉襟见肘。“如果真把基层儿童医疗做好了，需求肯定会很大，能让每个孩子拥有一位值得信任的家庭医生，相信家长们肯定会有更多获得感。”吴浩说。
吴浩所说的家庭医生这项制度试行于2010年前后并于2016年在全国迅速推开，儿童应该是该制度优先覆盖的重要人群之一。按照制度设计，这将是推进分级诊疗的最重要的一环，可以有效地把常见病患者从大医院分流到基层，包括儿童。
全科医生是家庭医生团队的承担主体。全科医生能否给儿童看病？
对此，中华医学会全科医学分会候任主任委员迟春花指出，全科医生执业范围包括诊治儿童常见病，这和国际上通行的全科医生服务内涵是一致的。全科医生接诊患儿后，根据病情决定是就地治疗还是转诊到上级医院的儿科专科医生那里。中央全面深化改革领导小组审议通过的《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》也明确指出，到2020年，我国每千名儿童床位数将增加到2.2张，儿科医师数将达到0.69名，每个乡镇卫生院和社区卫生服务机构至少有1名全科医生提供规范的儿童基本医疗服务。
但如同儿科医生一般，全科医生同样面临着数量紧缺、待遇低的问题，不仅如此，全科医生还要面对职称晋升难、职业发展路径不清晰、职业成就感不足等诸多问题。
虽然，国办日前印发了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，对上述问题提出了解决路径。但在王平看来，如果要培养和吸引优秀的儿科医生和全科医生来服务基层，还是需要地方政府支持，最好是被纳入地方党政一把手工作计划之中，否则推动难度很大。
同时，对于医务人员关注的诊疗费用体现医生劳务价值的问题，王平指出，目前很多公立医院的诊疗收费价格已作出大规模调整。“但基层医疗卫生机构的诊疗收费价格仍未作相应调整，比如基层医疗机构已经有了很多中级、副高等职称的医师，他们的诊疗费与市级公立医疗机构相比差别太大，严重阻碍了优质医疗资源下沉。”
此外，目前公立社区卫生机构普遍实行的是绩效工资总额管理，“多干不多收入”，激励机制缺乏也是全科医生不看儿童疾病的原因之一。“儿童与成年人的挂号费一样，但相对于给成人看病，五六岁以下的孩子难以准确表达病痛的症状，每次耗时也很长，社区医院的检测设备又有限，给诊治带来了很大难度。”吴浩分析。
吴浩认同王平的看法，提高基层儿科的医事服务费和诊疗费。被逼着接诊和主动要求接诊，效果肯定是不一样的。“如果社区可以诊治患儿，目前基本能解决四分之一的常见病患儿，大医院的压力自然就会有效缓解。”
对于儿科医疗资源紧缺的社会关注，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉表示：“目前，我们正在和相关部委推动关于医疗服务价格的改革，体现医务人员的技术劳务价值。”通过调整政策提高儿科的岗位吸引力，营造社会尊重医师的氛围，以此提高医务人员的职业成就感和荣誉感。
《光明日报》（ 2018年02月05日 07版）
2024.11.5-11.10
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