【关注养老问题·系列访谈之三】
在河北省石家庄市桥西区志愿服务广场，当地一家医院的志愿者在为老人做检查。新华社发
浙江省慈溪市钱海军志愿服务中心的志愿者们到王承林老人（右一）家探望。新华社发
智库答问
本期嘉宾
国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究室主任 郝晓宁
郝晓宁 郭红松绘
中国国际经济交流中心产业规划部研究员 张瑾
张瑾 郭红松绘
中国健康养老集团有限公司党委书记、董事长 朱跃
朱跃 郭红松绘
1.挖掘“银发经济”商机 把脉养老产业痛点
光明智库：近年来，养老产业备受关注。有网友认为，养老产业是对政府养老投入的有益补充；有网友则把养老产业比作“夕阳人生”的“朝阳产业”，认为“银发经济”中蕴藏着很大商机。养老产业目前的发展机遇如何？同时面临哪些发展瓶颈？
郝晓宁：《大健康产业蓝皮书：中国大健康产业发展报告（2018）》显示，2050年我国60岁及以上老年人口数量将达到4.83亿人。我国老年人口呈快速增长趋势，形成了庞大的老年消费市场，多样化需求日益增长，养老产业将成为未来中国产业优化升级的重要领域。党和政府对此给予了高度重视，并做出了制度安排。与此同时，养老产业面临的困难不可忽视：
首先，养老产业发展不均衡，城乡差距大。医养结合在很多农村面临着服务空白局面，大城市也存在资源紧缺的问题。发展养老服务业所必需的土地、资金、劳动力等生产要素资源有限、竞争激烈，在一定程度上制约了养老产业的健康发展。
其次，我国养老产品整体上呈现“哑铃型”供给结构，即高端和低端服务供给较多，中端供给不足。不少养老机构运营效率低、供给失衡。公立养老院床位普遍紧张，而一些民办养老院入住率不高，空床率高达40%左右。
最后，激励政策效应不显著。从实践来看，现有的财政补贴并未有效实现预期目标，社会资本参与养老服务受到的激励不足，或对财政补贴过度依赖，运行效率低下，养老服务行业亏损比例较高。
张瑾：养老产业涉及行业多，能够产生极大的带动效应，是需求引领的高成长性行业。我国养老产业的短板主要表现在如下几个方面：
现有的养老产业基本上是房地产业先行，养老服务产业跟进，养老用品产业的发展面临困难，养老金融产业发展滞后；公办机构承担社会公益与市场创收双向职能，公共福利分配不均，“一床难求”“一房难求”现象突出；民营机构有两种性质，在工商部门登记注册的机构不享受优惠政策，在民政部门登记注册的民办非企业单位可享受政策优惠，但被禁止进行市场融资和担保，陷入“公益组织”与“投资营利”的矛盾之中，同时，民营机构中满足多数老年人需求的社区、居家养老服务机构少，豪华型养老机构较多；养老服务业技术缺乏，如康复护理、失能失智老人护理等都需要养老照护、医疗保健、信息服务技术的支持，但目前的技术研发难以跟上；资金方面，目前还主要依靠政府投入，民营资本大多处于观望状态，养老资金来源有限。
朱跃：我国养老产业仍处在发展初期，从企业经营角度看，存在以下问题：政策刺激产业发展的实际效果短期来看还不明显，需要出台更具体、更有针对性的支持政策；企业面临融资难题，民办非营利性质、土地划拨用地等现实问题导致抵押贷款面临困境；养老企业商业模式、盈利模式不清晰，养老消费端有效需求不足，土地、物业等资产端投资成本较大，导致养老服务企业的盈利能力较弱，而类地产、类金融产品主要服务于高收入人群，无法解决普惠性养老需求；养老护理员社会地位低、劳动强度大、收入低，人员流动性很大，缺乏合理的职业体系规划；养老服务供给与其服务群体需求不匹配，在缺乏科学统一的标准和评价体系情况下，造成成本提高、资源浪费。
2.公立与民营平等对待 产业与事业协同发展
光明智库：投资养老服务行业会遇到什么困难，需要政府给予哪些支持？
郝晓宁：首先，推进养老产业放管服改革，简化和放宽准入标准，最大限度减少政府对养老市场资源的直接配置和对市场活动的直接干预，设计成熟的监管体系和征信体系，促进养老机构的规范化管理。其次，营造公平的市场环境，使各类机构经营者都能够充分享受平等的政策。再次，保障资源要素的储备与提供。一方面，要促进金融领域创新，拓宽有利于养老产业发展的融资渠道、创新信贷产品和服务，完善适合养老产业发展的信贷政策，增加对小微型养老服务机构的金融支持。另一方面，财政补贴机制要与政府管制同时实施，并建立稳定的评估与调整机制，形成动态的“进入—退出”机制，既有助于调动养老服务供需双方的积极性，又有助于提高财政资金的补贴效率。此外，还需完善养老服务人才培养与激励机制，夯实养老产业发展的基石。最后，健全相关行业性规范。尤其是医养结合服务、康养产业等新生或交叉行业，要积极完善相关的标准与规范。
朱跃：在“兜底有保障、高端有市场”的情形下，我国养老产业需尽快解决融资难、成本高、收费高、人才匮乏等问题，推动事业与产业协同发展，实现普惠养老。
融资方面，除加大对普惠性养老直接的政策性资金支持力度以外，还应探索通过产业引导基金、定向降准降息、创新货币政策工具、财政贴息等多种方式，优化投融资环境，积极引导金融机构加大对养老产业的金融支持。降成本方面，重点帮助养老企业更便捷、更优惠地拿到适合的物业发展养老服务，包括非经营性国有资产中的闲置资产、经营性国有资产的低效无效资产以及全社会其他适宜转型发展健康养老的资产，通过集中管理、有效整合盘活、统筹规划、市场化连锁化专业化运作，从物业端切实降低运营成本。降费方面，重点提供老年人能消费得起的服务和产品。一方面根据当地老年群体收入水平，对普惠养老科学合理地限定价格；另一方面，通过建立健全长期护理保险制度，切实降低老人及家庭负担。提质方面，依托行业协会、品牌企业，建立设施、环境、服务等方面的标准和评价体系，指导养老机构合理建设并提供服务产品。人才培养方面，提高养老护理人员社会地位和经济保障，完善薪酬、职称评定等机制。同时，还应积极培育养老领域龙头企业，特别是发挥国有企业、中央企业在提高养老服务质量方面的引领作用。
张瑾：首先，应一手深化公办养老机构改革，一手对民办养老机构实施分类支持。公办养老机构应充分发挥基础性、保障性作用，承接符合标准的托底服务，高端养老则交给市场去运作。国家在水电、财税、奖补等政策方面对公办、民营养老服务机构平等对待。其次，要制定政策，严格区分养老服务业用地与“养老地产”，对自持物业的民营养老服务企业，通过优惠价格提供不可销售的物业用地。允许分年度支付土地款，降低从业企业的财务门槛，给予贴息和低息贷款，减轻从业企业的财务负担。再次，鼓励利用集体经营性建设用地建设养老机构，支持农民成为养老机构优先股股东并获取优先股股息。最后，明确养老服务业是现代服务业的重要组成部分，支持符合条件的养老服务企业上市融资。
3.医养结合，为养老产业添机遇
光明智库：2018年，国务院常务会议就进一步发展养老产业、推进医养结合进行部署。有网友认为，医养结合模式给养老服务产业发展带来新机遇。请问产业发展中医养结合模式现状如何？有哪些瓶颈？怎么突破？
张瑾：“医养结合”指医疗卫生与养老服务相结合，实现社会资源利用的最大化，为老年人提供更好的医疗照护服务。“医”包括医疗康复保健服务，如医疗体检、疾病治疗、大病康复以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护、精神慰藉、文化活动等服务。医养结合带动养老产业发展已经成为当今发展趋势，其最大的优势在于集养老、护理、医疗于一体，保障老年人的养老生活。养老产业的供给方如果能提供质优价廉的医养结合服务，一定会在竞争中脱颖而出。
2015年11月，原国家卫计委、民政部等9部委出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确了五大重点工作方向：建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制；支持养老机构开展医疗服务；推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；鼓励社会力量兴办医养结合机构；鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。为了落实这五大任务，产业领域积极探索，形成了3种主要模式：以医为主，以医院为依托，面向刚需老人提供专业照护服务；以养为主，以养老社区、公寓为依托，配套二级及以下医院，满足社区老人日常看病和急救需求；医养并重，持续护理的社区和以康复、老年病治疗等为特色的专科医院功能互补，两者之间具备较好的转诊机制。
“医养结合”是一个很好的设计，但其落地中的问题不容忽视：对老年人身体状况和对应服务的界定没有明确标准，导致老年群体在医疗和养老系统间难以顺利转换、对接，影响其得到适合的医养服务；照护费用支付规定不明确，试点地区医养结合实施方案中没有提及费用问题，开展医养结合的机构缺乏照护收费依据；老年服务信息网络建设滞后，医养结合供需对接机制缺失，性价比高的服务难以获取。
突破瓶颈、推动产业发展，需要明确医疗与照护服务范围，制定老年人身体状况及护理需求程度评估标准，并针对机构制定服务评估细则和监管标准，督促其提供高质量、有针对性的养老服务；要建立养老医疗一体化照护体系与信息化平台，实现医养结合服务供需对接；要完善照护人员管理制度，加大医护管家、照护师、照护经纪人等人才培养力度，让照护人员具备急救、用药和慢病管理的基本知识。
朱跃：国家鼓励医养结合模式，确实是抓住了养老产业发展中的“牛鼻子”，为有效解决养老服务供需失衡问题提供了方案，但实践中出现的一些问题需引起重视。例如，养老机构本身增设医疗资质的方式不明确，医疗水平、专业性偏低；在养老与医疗机构合作中，医院很难分配出优质资源，合作往往止于协议、流于形式；医疗机构开设养老床位的方式，客观上造成滥用医保支付的问题，增加了医保负担，挤占了现有医疗资源。
解决这些问题，关键是加快推进医疗资源下沉到社区，包括推行“社区卫生服务机构+社区养老照料中心”等多功能、复合型服务模式，依靠社区卫生服务机构，通过家庭医生、上门护理、建立健康档案等为老人提供多种服务。同时，完善老年医疗服务体系建设，构建三甲医院老年医学研究与老年专科医院、社区医院康复护理专业相结合的立体式医养结合服务体系。还可以探索通过国家财政补贴、划转部分医疗保险形成基本保障资金，构建长期照护保险制度，制定合理的付费标准及护理等级。
郝晓宁：目前社会开办的养老机构医疗能力总体较低，居家医疗护理的服务资源严重短缺，家庭非正式照料人员又无法提供专业的照料服务。养老机构与医疗护理机构之间的转诊、支付衔接等机制尚未有效建立，可持续的服务筹资机制尚未形成，行业发展与居民自付意愿、自付能力形成矛盾。此外，配套激励机制不健全，老年医疗护理人员薪酬待遇低，缺乏社会认可。
要突破这些限制，就要建立并完善医养结合服务购买机制，通过基本公共卫生服务项目或其他政府基金，购买医疗卫生服务机构所提供的医养结合服务。同时，建立健全相应的行业管理与激励机制，加大落实与推进放管服改革，完善人才激励与培训机制，及时更新出台相应的行业规范条例，促进行业健康发展。
项目团队：
光明日报全媒体记者 李晓、王斯敏、田文姝
实习生 王美莹
《光明日报》（ 2019年03月26日 07版）
